做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局：

根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）精神，为平稳推进我市门诊统筹改革工作，做好职工医保门诊用药保障，现就我市定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通知如下。

一、高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作

各区县（自治县）医保部门务必提高政治站位，统一思想认识，高度重视将门诊统筹基金用于扩大到定点零售药店服务供给，更好发挥医保门诊医药费用保障功能，方便参保群众购药用药，释放医保改革红利，切实保障参保人员权益，增强人民群众获得感、幸福感。

二、积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务

各区县（自治县）医保部门及时为自愿申请的符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务，原则上每个乡镇不少于1家，每个街道不少于2家。定点零售药店开通门诊统筹服务应符合以下条件：

（一）具备完善的药店管理系统，按照国家医疗保障局要求的接口标准，与我市统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至医保信息平台。

　　（二）建立门诊统筹服务电子档案或纸质档案，档案应包含处方、购药记录等。

（三）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。

（四）近一年未受司法、行政处罚及医保服务协议处理，信用评价未被相关部门评为差。

自愿申请开通门诊统筹服务的定点零售药店，向所在地区县（自治县）医保经办机构提交申请，医保经办机构及时评估后，将符合条件的纳入门诊统筹医保结算服务范围，完善医保服务协议，并将药店名单向社会公布。为参保人提供购药服务能力强、医保基金使用管理规范的定点零售药店优先纳入。符合上述条件的国谈和特病药店申请后可直接开通门诊统筹服务，确保有首批开展门诊统筹服务的定点零售药店。

三、定点零售药店门诊统筹支付政策

（一）明确门诊统筹基金支付范围。我市职工医保参保人员凭定点医疗机构开具的处方，在开通门诊统筹服务的定点零售药店，购买医保目录内药品发生的费用，由统筹基金按开具处方医疗机构医保等级的报销政策支付，按规定执行药品医保支付标准。

（二）做好门诊统筹费用的审核结算。各区县（自治县）医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，按规定按月结算，确保基金按时规范支出。门诊统筹定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、药品销售价格、处方明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

四、定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策

（一）加强药品价格管理。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，支持定点零售药店通过重庆市药品采购平台采购药品，鼓励参与药品集中带量采购。医保智能监管系统严密监控定点零售药店医保药品价格虚高和价格异动等情况。

（二）加强处方管理。依托全国统一的医保信息平台电子处方流转功能，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到开通门诊统筹服务的定点零售药店使用，保障参保人用药权益。改革初期，在开通门诊统筹服务的定点零售药店购药实行电子处方和纸质处方并行，同步推进信息化建设，逐步取消纸质处方。

（三）加强门诊统筹医保服务协议管理。各区县（自治县）医保经办机构按医保门诊统筹保障相关政策，及时与定点零售药店完善医保服务协议，加强对开通门诊统筹服务定点零售药店的管理。

（四）加强基金使用监管。各区县（自治县）医保部门通过日常监管、智能审核、飞行检查等多种方式，严厉打击开通门诊统筹服务定点零售药店违法违规使用医保基金的行为，对违反相关法规的按规定严肃处理，对涉嫌违法犯罪的依法移交司法机关。

五、强化组织保障

（一）加强组织领导。各区县（自治县）医保部门要及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，完善相关配套措施，确保政策落地，切实提高人民群众门诊统筹购药的便利性。

（二）做好政策宣传。各区县（自治县）医保部门要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员和定点零售药店的政策知晓度。坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，指导纳入门诊统筹管理的定点零售药店规范使用基金，营造良好改革氛围。

（三）强化部门协同。各区县（自治县）医保部门要主动加强与相关部门的协同，完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关措施，打通落地环节，形成工作合力，稳步提高参保人员门诊统筹购药保障水平。

重庆市医疗保障局办公室

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